厦门 医学论文发表-实现充分的产前保健与寻求健康行为之间的关联：47个低收入和中等收入国家的人口与健康调查研究
焦博申，伊莎贝尔·艾弗森，佐藤凉子，克林特·佩森卡，萨达夫·汗，兰朱·巴拉尔，玛格丽特·克鲁克，凯瑟琳·阿瑟诺，Stéphane Verguet（斯蒂芬·韦尔盖）
抽象
背景
产前保健（ANC）对于确保孕妇及其胎儿的健康至关重要。本研究模拟了低收入和中等收入国家 （LMIC） 的财富五分位数实现足够的 ANC 与各种健康和寻求健康指标之间的关联。
方法和结果
我们使用 2010 年至 2022 年的人口和健康调查分析了 47 个中低收入国家的 638,265 名女性的数据。通过针对一系列混杂变量以及国家和财富五分位数固定效应进行调整的多级逻辑回归分析，我们估计了实现足够的 ANC 利用率和质量对一系列健康和医疗保健指标的预计影响：设施分娩、产后护理、儿童免疫接种以及儿童发育迟缓和消瘦。在大多数国家，达到足够的ANC利用率和质量水平（定义为至少4次就诊、血压监测以及血液和尿液检测）与寻求健康的行为呈正相关。观察到与设施分娩的相关性最强，其次是产后护理和儿童免疫接种。这些关联的强度因国家和财富五分位数而异，在基线ANC利用水平较低的国家和财富较低的五分位数中观察到的关联强度更为显著。与其他指标相比，ANC与儿童发育迟缓和消瘦的关联在统计学上明显不那么显著。尽管对潜在的混杂因素进行了严格的调整，但该方法的局限性在于，未观察到的变量仍可能影响结果。
结论
加强非国大与改善中低收入国家其他卫生保健的使用有关。ANC可以作为改善母亲及其子女健康结果的重要平台，强调其重要性，而不仅仅是对孕产妇和新生儿死亡率的直接影响。
作者摘要
为什么要进行这项研究？
产前保健对孕妇及其胎儿的健康至关重要。
先前的研究表明，产前检查的频率可以显着影响母亲及其孩子的健康行为。
现有的研究集中在有限的一组国家，导致我们对产前保健可能产生的更广泛的卫生系统潜在影响的理解存在显着差距。
研究人员做了什么，发现了什么？
我们利用2010年至2022年间收集的人口与健康调查数据，对47个低收入和中等收入国家实现充分产前保健与财富五分位数的各种健康指标之间的关联进行了建模。
该模型估计了实现充分的产前保健利用率和质量对设施分娩、产后护理、儿童免疫接种以及儿童发育迟缓和消瘦的预计影响。
我们发现，在大多数国家，达到足够的产前保健利用率和质量水平与母亲的求健康行为呈正相关。
在基线产前保健利用率较低的国家和财富较低的五分之一人口中观察到更强的关联性。
这些发现意味着什么？
加强产前保健有可能改善低收入和中等收入国家对其他卫生保健的利用。
产前保健可以作为改善母亲及其子女更广泛健康结果的重要平台，强调其重要性超越了对孕产妇和新生儿健康的直接影响。
尽管对潜在的混杂因素进行了严格的调整，但该方法的局限性是未观察到的变量仍可能影响结果。
数字
图2图3图4表1表2图1图2图3图4表1表2图1
引文： Jiao B， Iversen I， Sato R， Pecenka C， Khan S， Baral R， et al. （2024） 实现充分产前保健与寻求健康行为之间的关联：47 个低收入和中等收入国家的人口与健康调查研究。公共科学图书馆医学 21（7）： 编号：E1004421。 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421
收到： 2023年12月5日;接受： 2024年5月29日;发表： 7月 5， 2024
版权所有： © 2024 Jiao et al.这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
数据可用性： 由于人口与健康调查 （DHS） 计划的要求，数据不能公开共享。符合访问机密数据标准的研究人员可通过国土安全部计划网站 （https://dhsprogram.com/data） 获得数据。
资金： 这项工作得到了比尔和梅琳达·盖茨基金会（INV-037810 to CP， SK， and RB）的支持。根据基金会的授权条件，知识共享署名 4.0 通用许可已分配给本次提交可能产生的作者接受手稿版本。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备方面没有任何作用。
利益争夺： 我们已经阅读了该杂志的政策，本手稿的作者有以下利益竞争： MEK 是 PLOS Medicine 编辑委员会的成员。
缩写： 非国大 产前保健;国土安全部， 人口和健康调查;DPT3， 白喉-百日咳-破伤风第三剂;四分率， 四分位距;套索 最小绝对收缩率和选择算子;中低收入国家， 低收入和中等收入国家;PNC， 产后护理;标清， 标准差;谁 世界卫生组织
介绍
产前保健（ANC）在确保母亲和胎儿在怀孕期间的健康方面起着至关重要的作用。通过密切监测孕妇及早发现潜在并发症并提供及时干预措施，ANC是实现积极健康结局的关键平台，包括可能大幅降低新生儿和婴儿死亡率[1]。ANC的范围包括评估胎儿健康、筛查和管理孕产妇感染和非传染性疾病、危险体征和分娩准备教育，以及提供微量营养素补充和免疫接种[2]。2016年，世界卫生组织（World Health Organization， WHO）更新了指南，建议无论资源环境如何，至少进行8次ANC就诊，以减少围产期死亡并提高孕产妇满意度[3]。许多地方的就诊率甚至低于2003年WHO认可的重点产前保健模式[4]，该模式规定在怀孕期间至少进行4次ANC就诊[3]。
除了对孕产妇和婴儿结局的直接影响外，广泛的研究表明，低收入和中等收入国家 （LMIC） 的 ANC 就诊频率会显着影响母亲及其子女随后的健康行为。接受ANC治疗的妇女更有可能采取促进健康的做法，包括选择机构分娩[5,6]、寻求产后护理（postnatal care， PNC）[7,8]以及确保其子女接受关键免疫接种[9,10]。卫生保健的这些方面在促进儿童福祉方面发挥着关键作用，可有效降低死亡率[11-13]以及发育迟缓和消瘦等发病率结局[14,15]。然而，大多数现有的研究都集中在有限的一组国家，导致我们对ANC的潜在全球影响及其在各国的不同影响的理解存在显着差距。
此外，现有证据（尽管有限）表明，ANC质量与ANC使用频率一样重要，可以改善女性对其他医疗保健的使用[16–19]。WHO强调了为确保高质量ANC必须解决的4个关键领域：营养干预、母体和胎儿评估、预防措施和常见生理症状的干预[3]。仅仅增加 ANC 就诊次数而不确保高质量的护理可能无法达到预期的效果。高质量的ANC确保充分满足母亲和胎儿的健康和营养需求，为出生后的最佳生长发育奠定基础[20]。因此，共同研究 ANC 利用率和质量的影响至关重要。
第三个可持续发展目标强调了公平获得卫生保健和为所有人实现更好的健康结果的重要性[21]。许多研究一致指出，中低收入国家在医疗保健覆盖率和质量方面存在系统性不平等[22,23]。解决这些不平等问题至关重要，这不仅对于实现足够的ANC利用率和质量水平至关重要，而且对于缩小中低收入国家之间和中低收入国家内部现有的健康差距也至关重要。
本研究旨在评估 ANC 利用与质量与中低收入国家环境中各种健康和保健指标之间的关联。我们专注于后续的设施分娩、儿童免疫接种和 PNC 利用。我们还评估了与儿童发育迟缓和消瘦水平的关联。
方法
数据源
我们来源于公开的人口与健康调查（Population and Health Surveys， DHS）[24]。国土安全部计划使用标准化调查问卷、生物标志物收集和地理信息收集信息。国土安全部支持跨国比较[24]。它们为许多国家提供了具有全国代表性的样本，这些样本具有可比性，并且随着时间的推移始终保持高质量。样本量通常在 5,000 至 30,000 个家庭之间，包括 15 至 49 岁的女性和 15 至 54 岁的男性。国土安全部通常每 5 年进行一次。
国土安全部旨在覆盖广泛的人口、健康和营养专题领域[24]。其中，我们依赖于出生重新编码数据，其中包含所有受访妇女的完整出生史，包括有关怀孕和产后护理的信息以及调查前 5 年内出生的儿童的健康和营养指标。为了捕捉 ANC 和寻求健康行为的最新模式，我们使用了 2010 年至 2022 年的标准 DHS。我们的研究样本最终包括调查前 5 年内分娩的妇女。我们排除了缺少以下各节中描述的自变量和因变量的样本。总共保留了47个国家和78个国土安全部（S1表列出了分析中包括的所有国家和国土安全部）。
自变量
ANC 使用率是根据熟练提供者的总访问次数来评估的。为了评估 ANC 质量，我们考虑了 ANC 的各个组成部分，包括血压监测、血液检测、尿液检测、身高和体重测量、破伤风疫苗接种、妊娠并发症咨询和补铁。然而，请注意，这些ANC成分的测量在各国之间并不一致。在所有国家中，只有 3 个组成部分保持一致：血压监测、尿液检测和血液检测。为了确保所有国家的可比性，我们借鉴了Arsenault及其同事[16]之前的工作，并将这3个组成部分作为ANC质量的代理指标。然后，我们创建了一个从0到1的连续ANC质量评分，计算方法是将提供给每位女性的不同护理组件的数量除以评估的3个护理组件[16]。重要的是要认识到，这些指标虽然必不可少，但并未涵盖ANC的全部范围，因此对整体质量的视角有些局限。然而，这些指标被WHO确认为ANC的基础，对于检测各种妊娠相关风险至关重要，如贫血、高血压、感染、先兆子痫和营养缺乏[16]。
因变量
在第一项分析中，我们调查了ANC的使用和质量对与随后的医疗保健吸收相关的某些结局变量的影响。这些变量包括设施分娩、白喉-百日咳-破伤风第三剂 （DPT3） 疫苗接种、麻疹疫苗接种和 PNC。设施分娩是指在公共或私人医疗机构而不是在家中分娩。PNC 被定义为在出生后 2 个月内接受产后检查的新生儿。百白破三度疫苗接种对应于12至23个月大的儿童是否接种了3剂百白破联合疫苗。麻疹疫苗接种与12至23个月大的儿童是否接种推荐系列中的第一剂麻疹（或含麻疹）疫苗相对应。
在二次分析中，我们检查了调查前 0 至 59 个月出生的活体儿童发育迟缓和消瘦的结果，假设积极的怀孕经历可以提高儿童的护理接受率。发育迟缓定义为年龄别身高Z评分低于WHO参考人群中位数的负2个标准差（SD）[25]。消瘦定义为身高别体重Z评分低于WHO参考人群中位数的负2SD[25]。由于存在显著的数据缺口，我们从分析中排除了出生体重结局。
为了解释潜在的混杂因素，我们调整了某些社会人口学变量。这些因素包括母亲分娩时的年龄;母亲的教育程度（未受过教育、小学教育、中学教育和高等教育）;母亲的婚姻状况（从未同居、已婚或与伴侣同居、丧偶、离婚或分居）;农村或城市居住地;母亲的识字能力（完全不识字，只能读句子的一部分或整个句子而无法确定）;以及孩子的出生顺序和性别。我们还将母亲的体重指数作为健康的代表，认识到健康可能是一个混杂因素。
统计分析
我们进行了多层次logistic回归分析，以研究ANC对上述结局变量的影响。该模型包括关键的预测变量，包括ANC就诊次数、ANC质量得分以及国家和财富五分位数固定效应，同时调整了混杂变量。为了解释不同国家和财富五分位数之间ANC利用率和质量影响的潜在异质性[26,27]，我们最初为每个结局构建了一个饱和回归模型，包括ANC变量、国家和财富五分位数之间所有可能的交互作用项。此外，我们纳入了 ANC 访问的平方项，以捕获访问次数和结果之间的潜在非线性关系。鉴于饱和模型的大量自变量，存在过拟合的高风险。为了缓解这个问题，我们使用了最小绝对收缩和选择算子 （LASSO） 技术，并进行了 5 倍交叉验证，以辨别哪些交互项以及 ANC 访问的平方项是否对我们的最终模型至关重要。LASSO 方法可以通过对不太重要的变量施加惩罚来改进模型，排除某些交互项或 ANC 访问的平方项（如果被认为是非必要的），从而提高模型的预测准确性。
我们采用拟合的多水平逻辑回归模型来预测两种情况下的结果：（1）反映在DHS中观察到的ANC当前状态的基线;（2） 反事实干预场景，所有个体都接受足够的 ANC，其特征是至少 4 次就诊和完美的质量评分。该四次就诊阈值借鉴了世卫组织2003年重点产前保健模型[3]制定的标准。虽然我们知道世卫组织2016年更新的建议至少为8次就诊，但我们注意到，许多地区甚至尚未达到之前的4次就诊标准[4]。此外，国土安全部的很大一部分数据是在2016年更新世卫组织指南之前收集的（S1表）。
为了便于进行这种分析，我们采用了循环预测的方法[28]。这种方法重新计算了数据集中每个人在两种情况下的预测结果，从而可以直接比较整个总体的结果。对于基线情景，使用现有数据集进行预测，从而反映 ANC 利用率和质量的当前状况。相比之下，对于反事实干预场景，我们修改了数据集，以模拟少于 4 次就诊的人的 ANC 就诊次数增加到 4 次，并将基线分数低于 1 的个体的 ANC 质量得分提高到 1，保持所有其他自变量不变。这两种情景之间预期结果的差异将代表与达到足够的ANC水平相关的潜在变化。该分析是在不同的财富五分位数和国家进行的。纳入抽样权重以确保结果具有代表性。估计值的置信区间是使用 n = 1,000 次引导复制计算的。S1 图说明了统计分析过程。
所有计算均使用 Rstudio（版本 2023.06.01）（www.r-project.org）进行。
本研究是根据加强流行病学观察性研究的报告 （STROBE） 指南（清单 S1）报告的。
结果
最终的分析样本包括来自47个国家的638,265名妇女，这些妇女从78项标准调查中获得了2010年至2022年的国土安全部。表1总结了国家和财富五分位数水平上对ANC和所研究结果变量的描述性统计。在国家和财富五分位数中，ANC的平均访问次数为4.6（四分位距[IQR]：3.3,5.7），ANC质量平均得分为0.72（IQR：0.56,0.93）。一般来说，与较贫穷和最贫穷的五分之一人口相比，最富有和较富裕的五分之一人口表现出更高的基线ANC访问量和质量得分。由于数据不完整，共有 59,459 人被排除在分析之外，其中最大的子集 （48,904） 归因于缺少有关 ANC 利用和质量的信息。与研究中包括的个体相比，缺少ANC数据的个体的特征是年龄较大，受教育程度较低，农村居住比例较高，肥胖患病率较高（表2和S3）。
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表 1. 2010-2022 年，47 个国家和五分位数特定产前保健 （ANC） 的平均值和四分位数范围以及结果指标。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.t001
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表 2. 分析中包含的样本的人口统计和健康变量分布（表示为 n 或平均值 （%）、参与者的数量或平均值和比例）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.t002
平均设施出生率为 70%（IQR：56%，92%），平均 DPT3 疫苗接种覆盖率为 76%（IQR：66%，90%），平均麻疹疫苗接种覆盖率为 77%（IQR：70%，89%），平均 PNC 利用率为 50%（IQR：32%，69%），平均发育迟缓率为 29%（IQR：20%，38%），平均消瘦率为 9%（IQR：5%，12%）。一般而言，与较贫穷和最贫穷的五分之一人口相比，最富裕和较富裕的五分之一人口的基线设施出生率和疫苗接种率较高，发育迟缓率和消瘦率较低。国家和财富五分位数的详细基线率见S3-S8表。
图 1-4 描述了两种情景之间设施分娩、DPT3 疫苗接种、麻疹疫苗接种和 PNC 利用的预测差异：干预情景（涉及实现足够的 ANC 就诊和质量）和基线情景。（详细数据可在 S9–S12 表中找到。对于财富较低的五分位数，差异通常是积极的，但各国之间存在差异。
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图 1. 与在 5 个财富五分位数和国家/地区实现推荐的 ANC 访问和质量相关的设施出生率变化。
这种变化是通过两种情景之间设施出生率的预测差异来衡量的：一种是确保所有妇女达到适当水平的 ANC 利用和质量的干预措施，另一种是代表每个国家 ANC 现状的基线情景。点表示变化的点估计值，点周围的线表示 95% 置信区间。ANC，产前保健。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.g001
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图 2. DPT3 疫苗接种率变化与在 5 个财富五分位数和国家/地区实现推荐的 ANC 就诊次数和质量相关。
这种变化是通过两种情景之间 DPT3 疫苗接种率的预测差异来衡量的：一种是确保所有妇女达到 ANC 利用和质量的适当水平的干预措施，另一种是代表每个国家 ANC 现状的基线情景。点表示变化的点估计值，点周围的线表示 95% 置信区间。ANC，产前保健;百白破三、白喉-百日咳-破伤风第三剂。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.g002
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图 3. 麻疹疫苗接种率变化与在 5 个财富五分位数和国家/地区实现推荐的 ANC 就诊次数和质量有关。
这种变化是通过两种情景之间麻疹疫苗接种率的预测差异来衡量的：一种是确保所有妇女达到足够的非国大利用率和质量水平的干预措施，另一种是代表每个国家非国大现状的基线情景。点表示变化的点估计值，点周围的线表示 95% 置信区间。ANC，产前保健。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.g003
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图 4. PNC 利用率变化与在 5 个财富五分位数和国家/地区实现推荐的 ANC 访问和质量相关。
这种变化是通过两种情景之间PNC利用率的预测差异来衡量的：一种是确保所有妇女达到ANC利用率和质量的适当水平的干预措施，另一种是代表每个国家ANC现状的基线情景。点表示变化的点估计值，点周围的线表示 95% 置信区间。ANC，产前保健;PNC，产后护理。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.g004
与基线水平相比，在最贫穷的五分之一国家、较贫穷的五分之一国家、中间五分之一的40个国家、较富裕的五分之一国家的40个国家和最富裕的五分之一国家中，实现足够的ANC就诊次数和质量与设施分娩率增加有统计学显著相关。马尔代夫在最贫穷的五分之一人口中表现出最低的估计数，注意到该设施的出生率每10 000人中增加了28人。相反，马里在这五分之一人口中增幅最大，每10 000人中有3 016人。最富有的五分之一人口的变化较为温和，从马尔代夫的每10 000人减少7人到埃塞俄比亚的每10 000人增加1 535人不等。
此外，在最贫穷的五分之一、较贫穷的五分之一、中间五分之一的35个国家、较富裕的五分之一国家的33个国家和最富裕的五分之一国家中，观察到两种情景之间的百白破三疫苗覆盖率在统计学上存在显著的正差异。这些差异的程度各不相同，从多哥（最贫穷的五分之一）每10 000人减少604人到埃塞俄比亚（最贫穷的五分之一）每10 000人增加2 664人。除一些例外情况外，实现足够的ANC也与麻疹疫苗接种覆盖率的积极变化有关。在40个国家的最贫穷五分之一国家、30个较贫穷的五分之一、32个中间五分之一、23个较富裕的五分之一国家和最富裕的五分之一国家中观察到了27个具有统计学意义的数值。这一变化从多哥的每10 000人减少618人（中间五分之一）到埃塞俄比亚的每10 000人增加2 793人（最贫穷的五分之一）。
此外，在40个最贫穷的五分之一国家、33个较贫穷的五分之一、28个中间五分位数国家、26个较富裕的五分位数国家和最富裕的五分位数国家26个新生儿产后检查率的提高显著相关。潜在的变化范围从坦桑尼亚（最富裕的五分之一）每10,000人减少889人到孟加拉国（最贫穷的五分之一）每10,000人增加1,850人。
与发育迟缓和消瘦相关的结果在 S2 和 S3 图中提供，以及 S13 和 S14 表中提供。一般而言，各国估计的关联是一致的，与前面提到的指标相比，关联程度较小。在最贫穷的五分之一国家中，有35个国家、较贫穷的五分之一国家中有22个国家、中间五分之一国家中有23个国家、较富裕的五分之一国家中有21个国家和最富裕的五分之一国家中有24个国家的发育迟缓率下降，在统计学上显著相关。同样，在最贫穷的五分之一国家、较贫穷的五分之一国家、中间五分之一的12个国家、较富裕的五分之一国家的15个国家和最富裕的五分之一国家中，实现足够的ANC与消瘦率的降低有统计学意义相关。
讨论
这项在47个中低收入国家进行的分析表明，ANC的充分利用和质量与改善的就医行为之间存在潜在关联。总体而言，满足 ANC 指南中至少 4 次高质量就诊将与增加设施出生率、提高 PNC 检查率以及提高 DPT3 和麻疹免疫覆盖率有关。值得注意的是，这种关联在财富较低的五分之一人口中更为明显，凸显了ANC对弱势群体的潜在更大健康影响。
有一些例外情况值得注意。例如，在坦桑尼亚，实现足够的ANC利用率和质量与PNC利用率呈负相关。既往研究表明，坦桑尼亚在医疗机构分娩的母亲比在医疗机构外分娩的母亲更不愿意寻求PNC[29,30]。一种可能的解释是，在这些机构分娩的妇女可能没有得到适当的指导，说明返回产后检查的重要性[29,30]。相反，在家分娩的患者可能更有必要对自己和新生儿进行检查，或正式登记出生[29,30]。因此，这种负相关可能归因于ANC改善导致的设施出生增加。
据我们所知，这是第一项综合研究，旨在评估实现充分的ANC利用率和质量与一系列健康指标的关联，同时考虑大量国家样本并考虑社会经济地位。我们的研究结果表明，不同国家和财富五分位数的关联强度会有所不同。一种可能的解释是，如前所述，不同国家的基线ANC利用率和质量差异很大[16]。例如，由于埃塞俄比亚的基线较低，达到足够的非国大水平可能会导致重大转变。相比之下，加纳的基线最初较高，在达到同样适当的ANC水平后，将经历更温和的增长，这可能导致对寻求健康的行为的影响不那么明显。此外，财富较低的五分位数的个人通常表现出较低的 ANC 利用率和质量水平。
估计关联中异质性的另一个促成因素可能是基线健康指标的变化。例如，埃塞俄比亚的基线设施出生率低于马拉维，这表明改善潜力更大[31]。因此，与马拉维相比，达到适当的非国大水平对埃塞俄比亚的设施出生率的影响可能更大。各国基线率的这种差异可归因于多种因素，如社会经济地位、可用分娩设施的数量、与最近设施的接近程度以及交通基础设施状况[32–34]。此外，较低五分位数的个人总体上往往具有较低的设施出生率。因此，我们的研究表明，加强非国大有可能使这些类型医疗保健利用率较低的国家受益，从而有助于全球公平。
最近的挑战，特别是免疫覆盖率的下降和资金转向应对COVID-19大流行，对维持足够的免疫覆盖率提出了重大挑战[35]。在这种情况下，我们的研究结果提供了令人信服的证据，证明实现足够的ANC利用和质量与儿童免疫覆盖率之间存在正相关关系，特别是对于DPT3和麻疹免疫接种。因此，加强非国大可能是提高免疫覆盖率的有前途的战略。
我们研究的意义在于它对现有文献的贡献，这些文献主要集中在ANC对新生儿和婴儿死亡率等短期死亡率结局的直接影响[36\u201238]。然而，我们的研究结果超越了这个较窄的范围，研究了ANC对后续健康行为的潜在更广泛影响，最终对母婴健康产生积极影响。仅仅强调ANC对死亡率的直接影响可能会低估其真正价值，因为ANC在塑造整体健康行为和优化母亲和儿童的福祉方面发挥着关键作用。
尽管我们的研究具有优势，但应该承认一些局限性。首先，尽管对潜在的混杂因素进行了严格的调整，但未观察到的变量仍可能影响结果。这些估计的关联可以反映卫生系统的整体质量，这些卫生系统既提供高质量的 ANC，又有力地鼓励或提供其他护理组成部分（例如，公共卫生系统内的免费 ANC 和 PNC），而不是直接导致这些结果的 ANC。我们应用 LASSO 来识别 ANC 访问的相关交互项和平方项。虽然 LASSO是一种常用于研究的稳健方法，但它有其局限性。例如，它选择的预测变量数量受样本量的限制，并且倾向于从一组相关变量中只选择1个或几个预测变量[39]。其次，我们的评估主要集中在ANC质量的技术层面，可能忽略了女性对质量的看法。值得注意的是，技术和感知质量并不总是正相关，这凸显了仅依靠技术维度来概括整个优质医疗保健的潜在不足[40]。第三，我们的分析忽略了一系列可以想象的指标，包括孕产妇死亡率、危险行为（例如吸烟和饮酒）和合并症。在这方面，孕产妇保健的作用尤为重要。ANC有可能提高孕产妇的福祉，这反过来又可以对儿童健康产生直接的积极影响。调查这些关系可以进一步证实ANC的至关重要性，为支持本研究的结果提供额外的证据。第四，使用来自国土安全部的横断面自我报告数据引入了回忆和反应偏差的可能性。纵向方法，例如对妇女和儿童进行长期跟踪的试验，将提供更全面的理解。第五，国土安全部没有详细说明每次非国大访问的确切时间。第五，我们的分析排除了数据缺失的个体，其中大多数人缺乏关于ANC访问或质量的信息。与所包含的样本相比，这些人通常具有较低的社会经济地位和较差的健康状况。因此，鉴于我们研究中观察到的模式，充分的ANC的影响可能被低估了。第六，我们对至少 4 次就诊的充分 ANC 利用的定义与以前的 WHO 指南一致。我们建议，一旦有足够的2016年后数据，未来的研究应使用最近的建议至少进行8次访问来复制我们的分析。最后，国土安全部的财富五分位数与一个国家的人口和背景有关，因此在各国之间没有直接可比性。这些公认的局限性为未来的研究改进和调查提供了方向。
总之，我们的研究表明，实现足够的 ANC 利用和质量水平可能与大多数中低收入国家的医疗保健使用的重要收益相关，包括设施分娩、PNC 检查和儿童免疫覆盖率。对于财富较低的五分之一人口以及非国大和其他卫生保健基线水平较低的国家来说，这种潜在影响可能是巨大的。加强非国大可以产生重大的间接健康效益，而不仅仅是在降低发病率和死亡率方面已证实的短期收益，因此有助于解决全球卫生不平等问题。这些见解可以鼓励采用新的ANC指南，该指南在许多国家被推迟且很差。
支持信息
包括的国家和相应的人口和健康调查（DHS），以及国民总收入（GNI）估计数。
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S1 表。 包括的国家和相应的人口和健康调查（DHS），以及国民总收入（GNI）估计数。
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S2 表。 样本的人口统计学和健康变量（参与者的数量和比例）的分布，在产前保健利用率或质量方面存在缺失值（不包括在分析中）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.s002
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S3 表。 财富五分位数和国家的基线未加权绝对设施出生率（每 10,000 人）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.s003
（DOCX）
S4 表。 富裕五分位数和国家的基线未加权绝对白喉-百日咳-破伤风第三剂 （DPT3） 疫苗接种率（每 10,000 人）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.s004
（DOCX）
S5 表。 富裕五分位数和国家的基线未加权绝对麻疹疫苗接种率（每10,000人）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.s005
（DOCX）
S6 表。 财富五分位数和国家的基线未加权绝对产后护理利用率（每 10,000 人）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.s006
（DOCX）
S7 表。 财富五分位数和国家的基线未加权绝对发育迟缓率（每10,000人）。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004421.s007
（DOCX）
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S11 表。 麻疹疫苗接种率变化（每 10,000 人）（95% 置信区间和 p 值）与达到推荐的产前检查次数和质量相关。
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S12 表。 产后护理利用率变化（每 10,000 人）（具有 95% 置信区间和 p 值）与实现推荐的产前护理访问量和质量相关。
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